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Le défibrillation précoce est une des conditions nécessaires à la survie en cas d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire (principale cause de mort subite chez l'adulte). Pour que ce geste médical soit effectué le plus tôt possible, des appareils simplifiés utilisables par des non-médecins, diagnostiquant eux-mêmes la fibrillation ventriculaire, ont été créés ; il s'agit du défibrillateur semi-automatique (DSA) et du défibrillateur automatique externe (DAE).

La différence entre DSA et DAE est l'action du sauveteur ; dans le cas du DSA, le sauveteur doit appuyer sur un bouton pour que l'appareil délivre le choc (semi-automatique), il y a donc un double contrôle : bilan du sauveteur et diagnostic de l'appareil. Dans le cas du DAE, c'est l'appareil seul qui décide de délivrer le choc ; ce fonctionnement simplifié le rend plus accessible au grand public. Pour des raisons de simplification, nous ne parlerons que du DSA, le DAE étant très similaire.

Sommaire

1 Description 2 Historique 3 Principe 3.1 Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire 3.2 Les conditions de réussite 3.3 Cas des enfants entre un et huit ans 4 Formation et entraînement 5 Application en France

Description

Le DSA est un appareil portable, de la taille d'une sacoche, dont le rôle est d'analyser le rythme cardiaque et si nécessaire de permettre la délivrance d'un choc électrique, ou défibrillation. C'est le traitement clef de certains types d'arrêt cardiaque (en fait la plupart). De la rapidité de l'utilisation de ce système dépendent les chances de survie et l'importance des séquelles.

L'appareil est différent des défibrillateurs manuels utilisés par les médecins. Il comporte deux électrodes collantes (patch) à disposer sur la poitrine, une sur la clavicule droite, l'autre sous l'aisselle gauche. On ne peut effectuer aucun réglage, les seules actions possibles sont de l'allumer, de l'éteindre, et de délivrer le choc si l'appareil le demande.

Le DSA ne doit être posé en première intention que sur une personne adulte (ou enfant de plus de 8 ans et de plus de 25 kg, voir plus bas pour les enfants entre un et huit ans) en arrêt cardio-circulatoire avéré, c'est-à-dire qui ne respire pas et dont les pouls (en particulier carotidien) sont absents. En cas de doute, il vaut mieux installer le DSA qui rectifiera le diagnostic. Il faut s'assurer que l'arc électrique passera bien dans le corps (à travers le cœur) et non pas à l'extérieur, il faut donc :

• s'assurer que l'on n'est pas dans une atmosphère explosive (fuite de gaz...)
• mettre la victime sur une surface sèche, non métallique ;
• dénuder le torse de la victime ;
• sécher si besoin rapidement le torse de la victime ;
• si nécessaire, raser les poils à l'endroit où l'on va poser les électrodes, pour permettre un bon contact ;
• poser les électrodes auto collantes en suivant les dessins et allumer l'appareil.

Il faut pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (bouche-à-bouche et massage cardiaque) avant et pendant la pose du DSA. Lorsque le DSA est allumé, on suit les instruction (l'appareil parle). Il faut notamment que personne ne touche la victime pendant l'analyse du rythme cardiaque et la délivrance des chocs (on interrompt provisoirement la réanimation).

L'appareil dispose d'une carte à mémoire de type mémoire flash (que l'on appelle parfois abusivement « disquette »), enregistrant les paramètres (les électrocardiogrammes, les séquences de défibrillation, et pour certain les sons ambiants dont la voix des sauveteurs). Cette carte-mémoire doit être transmise aux services médicaux qui pourront faire l'analyse a posteriori de la situation, ce qui pourra leur donner des indications sur la démarche thérapeutique à entreprendre, mais aussi pour des raisons de veille (matério-vigilance) et médico-légales.

Historique

C'est en 1956 qu'a lieu la première défibrillation humaine réussie. Le premier DSA commercial date de 1994.

Principe

Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire

L'arrêt cardiaque peut avoir trois mécanismes :

• une tachycardie ventriculaire (cœur battant à 200 pulsations par minute, voire plus) ou une fibrillation ventriculaire (battement extrêmement rapide et anarchique (300 à 400 pulsations par minute) se traduisant par une inefficacité quasi totale de la fonction pompe ;
• une asystolie correspondant à une pause prolongée ;
• une dissociation électromécanique (DEM), ou activité électrique sans pouls : le cœur conserve une activité électrique rythmique quasi normale mais n'a plus aucune efficacité mécanique. C'est le cas lors d'hémorragies importantes, de ruptures cardiaques, d'un hématome comprimant le cœur...

La défibrillation n'est efficace que dans le premier cas. Il faut donc diagnostiquer la fibrillation pendant les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire ; ce diagnostic peut être fait par un médecin avec un électrocardiogramme, ou bien de manière automatique par un défibrillateur semi-automatique (DSA) ou un défibrillateur automatique externe (DAE).

Voir l'article détaillé Défibrillation.

Les conditions de réussite

La défibrillation consiste à délivrer un choc électrique bien calibré (puissance, phase) et passant au bon endroit, afin de synchroniser à nouveau les contractions des fibres du myocarde et à permettre au cœur de battre normalement à nouveau ; elle doit se produire avant l'asystolie. Le fait de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : bouche-à-bouche associé aux compressions thoraciques) permet de faire circuler le sang oxygéné, donc d'alimenter le cerveau et le myocarde en oxygène, et augmente les chance de réussite de la défibrillation : le cœur étant oxygéné, il reste plus longtemps en fibrillation (cela retarde l'asystolie), on a donc plus de chances de récupérer la victime. Si le cœur repart, il faudra probablement continuer le bouche-à-bouche à moins que la respiration ne reprenne ; la poursuite de la réanimation doit se faire par une équipe hospitalière.

Notons que le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, cette démarche est la seule permettant de donner une chance de survie, et de pouvoir revivre dans de bonnes conditions.

Le scénario idéal est B1 :

1. le témoin est là lorsque la personne s'effondre et reconnaît une situation d'arrêt cardio-circulatoire : la personne ne répond pas, ne respire pas et ne réagit pas aux insufflations ;
2. il appelle (ou fait appeler) les secours (112 dans l'Union européenne, préférer le 15, Samu, en France) immédiatement en spécifiant qu'il est en face d'un cas d'arrêt de la respiration ;
3. il pratique la réanimation cardio-pulmonaire ;
4. un DSA arrive dans les 5 minutes (équipe de secouristes, par exemple VSAV ou premiers répondants) ;
5. une équipe médicale (Smur) ou paramédicale arrive dans les 10 minutes pour poursuivre la réanimation.

En milieu proche d'un centre hospitalier, on peut avoir directement l'arrivée d'une équipe médicale (smur) munie d'un défibrillateur manuel (et donc pas de VSAV). Dans un tel cas, on estime avoir environ 20 % de chances de faire repartir le cœur (1 chance sur 5) — soit relancer le cœur d'environ 10 000 personnes en France, la mort subite par arrêt cardiaque cause en effet environ 50 000 morts hors hôpital par an en France. Cependant, même lorsque le cœur repart, de nombreuses personnes vont décéder des suites de l'arrêt cardiaque ou du fait d'un autre infarctus à l'hôpital, ou bien vont présenter des séquelles neurologiques irréversibles ; on estime que dans le meilleur des cas, 7 % des victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier ressortent vivantes de l'hôpital (soit 3 500 vies sauvées en France).

Cas des enfants entre un et huit ans

Dans le cas des enfants, l'arrêt cardiaque n'est qu'exceptionnellement dû à une fibrillation ventriculaire (seulement 1 ‰ des interventions au smur pédiatrique de l'hôpital Necker-Enfants Malades, Paris , environ 20 % des cas d'arrêts cardiaques chez l'enfant hors mort subite du nourrisson, environ 8% des arrêts cardiaques en incluant la mort subite du nourrisson [1] (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/25/3250)). Dans la plupart des cas, l'arrêt est consécutif à un manque de dioxygène] (hypoxie, ou anoxie : noyade, étouffement, intoxication, apnée spontanée) : en effet, le tissus cardiaque est jeune et sain, il n'y a pas de risque d'infractus. Donc la défibrillation est inutile et la pose de l'appareil retarde inutilement les manœuvre de réanimation qui elle ont une très grande efficacité : le fait d'apporter du dioxygène aux cellules va pouvoir faire repartir le cœur dans la plupart des cas si ceci est fait suffisamment tôt.

Il existe toutefois de rares cas où le cœur sera en fibrillation ventriculaire, notamment en cas de malformation cardiaque ou si l'arrêt cardiaque est dû à un choc électrique. La procédure d'intervention sur un enfant entre un et huit ans est la suivante [B2] :

• pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire durant une minute ;
• si le pouls n'a pas repris, poser le défibrillateur semi-automatique (idéalement seuls les DSA à ondes biphasiques conviennent pour l'usage pédiatrique, ces derniers permettant une défibrillation avec moins d'énergie au niveau des palettes. En pratique, il faut utiliser le DSA qu'on a sous la main).

Si disponible, il faut utiliser des électrodes spécifiques pour enfant, et les poser conformément aux indications du constructeur. À défaut, on utilisera des électrodes « adulte » en faisant attention à ce qu'elles ne se chevauchent pas. Si, en raison de la taille du thorax et des électrodes, on ne peut pas les poser toutes les deux sur la face avant du thorax, alors on en posera une sur la face avant du thorax et une dans le milieu du dos, entre les deux omoplates ; dans ce cas, le sauveteur peut être amené à réaliser les compressions en appuyant directement sur l'électrode antérieure.

Formation et entraînement

Il existe des appareils de formation, beaucoup moins chers que les appareils opérationnels, ne délivrant pas de choc, et permettant de simuler plusieurs situations : reprise de l'activité cardiaque après un ou plusieurs chocs, pas de reprise de l'activité cardiaque, défaut de fonctionnement... Ces appareils peuvent s'utiliser sur des mannequins d'entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire classiques.

Certains appareils opérationnels peuvent fonctionner en mode formation. Il existe aussi des mannequins d'entraînement spéciaux, encaissant les chocs électriques, pouvant s'utiliser avec des appareils opérationnels.

La formation comprend typiquement une formation (ou un rappel) sur la réanimation cardio-pulmonaire et une formation à l'utilisation de l'appareil avec les consignes de sécurité.

Application en France

En France, le personnel non médecin est autorisé à utiliser le DSA par le décret n°98-239 du 27 mars 1998 modifié par le décret n°200-648 du 03 juillet 2000, par les arrêtés du 04 février 1999 et du 10 septembre 2001 et par les circulaire du 24 octobre 2001 et du 15 novembre 2002.

Les personnes autorisées sont les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les secouristes titulaires du CFAPSE ou de l'AFCPSAM et les ambulanciers titulaires du CCA, à condition qu'ils suivent une formation initiale et continue.

La formation initiale est de huit heures, sauf pour les secouristes pour lesquels elle est de quatre heures : en effet, la formation initiale à l'utilisation du DSA (FUDSA)[B1] comprend quatre heures sur la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : ventilation artificielle associée au massage cardiaque), or, les secouristes (bénévoles et sapeurs-pompiers) ont déjà ce module inclus dans leur formation (CFAPSE et AFCPSAM). À la fin de cette formation, la personne se voit remettre une attestation de formation à l'utilisation du DSA (AFUDSA). Cette formation est dispensée par un médecin et par un moniteur des premiers secours titulaire de l'AFUDSA.

La formation continue est de quatre heures par an.

Dans certains pays, notamment aux États-Unis d'Amérique, des DSA sont en « libre service » dans les lieux recevant du public (par exemple les super-marchés, les aéroports) au même titre que les extincteurs. En France, on en trouve maintenant dans les avions, mais une diffusion plus large est bloquée d'une part par les exigences de formation, que certains jugent disproportionnée par rapport à la simplicité d'utilisation de l'appareil, d'autre part en raison de l'absence d'obligation pour les gérants de lieux recevant du public. Il est à noter qu'à l'inverse les associations de secouristes bénévoles ont fait un effort financier important pour s'équiper d'appareils opérationnels bien que cela ne soit pas obligatoire (seule la formation, et donc l'achat d'appareils de formation, est obligatoire).